醫療實支如何理賠，教你看條款怎麼算理賠！（作者：小和）
你知道嗎？現在網路很多人都說醫療實支實付非常重要，但你知道醫療實支實付如何理賠嗎？如果哪一天不小心用到醫療實支，至少可以了解自己的理賠金是如何計算，理賠金額是否正確，我覺得真的很重要，畢竟有時保險公司理賠會『不小心』少賠時⋯⋯如果我們自己看的懂理賠，那麼就可以為自己爭取應有的理賠權益。
現在的醫療險實支實付理賠項目越來越多也越來越復雜，以下醫療險中實支實付，我是以遠雄人壽RSL為例（如圖一）。
RSL醫療實支中理賠項目有：
圖一
圖二
圖三
圖四
圖五
圖六
圖七
以RSL計劃一來說，理賠條件對應保單條款如下：
一、病房給付限額1000元（保單條款參考圖一A病房費用保險金）
二、加護病房限額4000元（保單條款參考圖一：B加護病房保險金＋A病房費用保險金＋＝3000＋1000，詳如圖二條款內容）
三、住院醫療限額6萬～30萬（保單條款參考圖三，圖一C住院1～30住院限額6萬，隨著住院天數增加，醫療限額最高是181天以上限額是30萬）
四、住院前後門診限額1000元（保單條款參考圖四藍字，圖一F一計劃等於十個投保單位：100 x 10單位＝1000元）
五、住院手術理賠限額5萬～25萬（手術限額參考圖一手術費用保險金5萬乘以圖五手術表比率來理賠，手術比率最高500%最低10%）
六、門診手術理賠限額5萬～25萬（如圖六門診手術條款，手術限額參考圖一手術費用保險金5萬乘以圖五手術表比率來理賠，手術比率最高500%到最低10%）
七、出院療養金限額600元。（如圖七內條款病房費用保險金的百分之六十，圖一A：1000 x 60% =600元給付出院療養金）
以上保障內容都以實支實付來給付理賠金額。
套入案例理賠來計算
小強規劃RSL計劃二來說，理賠條件如下：
每日病房給付限額2000元、加護病房限額8000元、醫療雜費每次限額12萬～60萬、住院前後門診限額2000元（前七天後七天）、住院手術理賠限額10萬～50萬（依手術比率來理賠）、門診手術理賠限額10萬～50萬（依手術比率來理賠）、出院療養金限額1200元。（計劃二保障內容為計劃一的2倍計算）
圖八
圖九
案例一
小強因鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎住院四天，住院病房為單人房費用為4500元/日，並接受鼻中隔鼻道成型手術(手術費1.2萬)，並自費購買自行碎化鼻塞棉及微創動力旋轉刀（特殊材料費15160元），並於門診就診三次（前七天門診一次550元，後七門診二次580元、530元）
理賠金額如下
- 住院病房理賠：病房費花費4500元，RSL計劃二限額為2000元（花費超過限額2000元，以2000元計算），所以理賠金為4天 X 2000＝8000元
- 手術理賠：10萬 X 100%＝限額10萬⋯⋯醫療手術費用在10萬內都能給付，所以手術理賠1.2萬元（圖八：計劃二為計劃一的二倍，所以手術費用保險金為10萬。圖二：按手術表比率給付，鼻中隔成形手術理賠100%）
- 醫療限額理賠：醫療每次限額12萬～60萬（住院1～30天，醫療雜費限額為12萬），在限額內所以理賠15160元（有人稱醫療限額理賠，也有人稱醫療雜費理賠）
- 出院療養理賠：病房費花費4500元，RSL計劃二限額為2000元，所以理賠金為：（2000 X 60%）X 4天＝4800元（圖七保單條款內容，出院療養＝2000 x 60%）
- 門診理賠：住院前後門診限額2000元（前七天後七天），門診理賠限額在2000元以內賠付：所以門診理賠：550＋580＋530＝1660元（各別的門診花費都在2000元以內，所以實支實付理賠）
實支實付：住院病房理賠8000元＋手術理賠限額1.2萬元＋醫療限額理賠15160元＋出院療養4800元＋門診理賠1660元，總共41620元
案例二（動的手術不同，這邊舉鼻瘜肉切除術，手術表為10%，住院病房為雙人房1500元的情況下來理賠）
小強因鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎住院四天，並接受鼻瘜肉切除手術(手術費1.2萬不變)，並自費購買自行碎化鼻塞棉及微創動力旋轉刀（特殊材料費15160元），並於門診就診三次（前七天門診一次550元，後七門診二次580元、530元），住院病房為單人房費用為1500元/日
理賠金額如下
- 住院病房理賠：病房費花費1500元，RSL計劃二限額為2000元（花費在限額2000元以內實支實付，所以1500元計算），所以理賠金為4 X 1500＝6000元⋯⋯（住院病房費用不一樣下理賠也不一樣）
- 手術理賠限額：10萬 X 10%＝限額1萬⋯⋯因為醫療手術費花費1.2萬元，超出1萬限額，所以手術最高理賠1萬元⋯⋯少2000元理賠金（圖一：計劃二手術費用保險金為10萬。圖二：按手術表比率給付，鼻瘜肉切除手術理賠10%）
- 醫療限額理賠：醫療每次限額12萬～60萬（住院1～30天，醫療雜費限額為12萬），在限額內所以理賠15160元
- 出院療養：病房費花費1500元，RSL計劃二限額為2000元，所以理賠金為：（1500 X 60%）X 4天＝3600元（圖七保單條款內容，出院療養＝病房費花費 x 60%＝1500 x 60%）
- 門診理賠：住院前後門診限額2000元（前七天後七天），門診理賠限額在2000元以內賠付：所以門診理賠：550＋580＋530＝1660元
如上實支實付總理賠金為：36420元
案例三（動的手術是傳統手健保完全給付，不需自己花錢，住院病房為健保病房500元的情況下來理賠）
小強因鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎住院四天，並接受手術(因為健保給付，不需要自己花錢)，並於門診就診三次（前七天門診一次550元，後七門診二次580元、530元），住院病房為健保病房費用為500元/日
- 住院病房理賠：健保病房費花費500元，RSL計劃二限額為2000元（花費在限額2000元以內實支實付，所以500元計算），所以理賠金為4 X 500＝2000元⋯⋯（大部份健保病房是花不到什麼錢的，這邊以健保病房一天500元來計算）我們可以用『擇換日額來申請理賠：2000元 x 4天＝8000元』⋯⋯這樣理賠金對小強比較有利。⋯⋯因為只理賠2000元，我們可以擇換日額來理賠，如圖一G一天1000元，因為小強是規劃計劃二，所以擇換日額為2000元（圖一是以計劃一來計算，所以計劃二是計劃一的2倍，所以擇換日額是2000元來計）
- 手術理賠限額：因為健保給付不用花錢，所以不會理賠
- 醫療限額理賠：因為健保給付不用花錢，所以不會理賠
- 出院療養：病房費花費500元，RSL計劃二限額為2000元，所以理賠金為：（500 X 60%）X 4天＝1200元⋯⋯如上述，如果選擇擇換日額來理賠，就不會理賠出院療養了（圖七保單條款內容，出院療養＝病房費花費 x 60%＝500 x 60%）
- 門診理賠：住院前後門診限額2000元（前七天後七天），門診理賠限額在2000元以內賠付：所以門診理賠：550＋580＋530＝1660元
如果判斷擇換日額理賠或實支實付哪個比較划算，如上算式
擇換日額：理賠8000元
實支實付：住院病房理賠2000元＋手術理賠限額（健保給付，所以不會理賠）＋醫療限額理賠（健保給付，所以不會理賠）＋出院療養1200元＋門診理賠1660元，總共4860元
如上分析，我會選擇換日額來理賠。
案例四（動的手術不變，但住院病房為健保病房500元的情況下來理賠⋯⋯因為有時候醫院沒有單人、雙人病房時，只有健保病房時就有這種狀況）
小強因鼻中隔彎曲及肥厚性鼻炎住院四天，並接受鼻瘜肉切除手術(手術費1.2萬不變)，並自費購買自行碎化鼻塞棉及微創動力旋轉刀（特殊材料費15160元），並於門診就診三次（前七天門診一次550元，後七門診二次580元、530元），住院健保病房為單人房費用為500元/日
- 住院病房理賠：健保病房費花費500元，RSL計劃二限額為2000元（花費在限額2000元以內實支實付，所以500元計算），所以理賠金為4 X 500＝2000元⋯⋯（大部份健保病房是花不到什麼錢的，這邊以健保病房一天500元來計算）我們可以用『擇換日額來申請理賠：2000元 x 4天＝8000元』⋯⋯看起來這樣理賠金對小強比較有利。⋯⋯因為只理賠2000元，或許我們可以擇換日額來理賠，如圖一G一天1000元，因為小強是規劃計劃二，所以擇換日額為2000元。
- 手術理賠：10萬 X 100%＝限額10萬⋯⋯醫療手術費用在10萬內都能給付，所以手術理賠1.2萬元（圖八：計劃二為計劃一的二倍，所以手術費用保險金為10萬。圖二：按手術表比率給付，鼻中隔成形手術理賠100%）
- 醫療限額理賠：醫療每次限額12萬～60萬（住院1～30天，醫療雜費限額為12萬），在限額內所以理賠15160元（有人稱醫療限額理賠，也有人稱醫療雜費理賠）
- 出院療養理賠：病房費花費500元，RSL計劃二限額為2000元，所以理賠金為：（500 X 60%）X 4天＝1200元（圖七保單條款內容，出院療養＝500 x 60%）
- 門診理賠：住院前後門診限額2000元（前七天後七天），門診理賠限額在2000元以內賠付：所以門診理賠：550＋580＋530＝1660元（各別的門診花費都在2000元以內，所以實支實付理賠）
如果判斷擇換日額理賠或實支實付哪個比較划算，如上算式
擇換日額：理賠8000元（選擇擇換日額時就不會理賠其它項目了，所以要算清楚其它理賠項目）
實支實付：住院病房理賠2000元＋手術理賠限額1.2萬元＋醫療限額理賠15160元＋出院療養1200元＋門診理賠1660元，總共32020元
如上分析，我會選擇實支實付來理賠。