醫療實支理賠是否不溯及既往舊保單？恐怕還會出現問題及亂象
2023年底，金管會保險局副局長蔡火炎在例行記者會中宣布了一項重大改革，即未來的實支實付醫療險將轉向損害填補原則，即保險公司的理賠總額將以保戶的實際支出為上限。這一改革將取代現行規定的投保限額3張，並恢復各保險公司的核保機制和引入損失分攤機制。
蔡火炎解釋，新保單將全面實行損害填補原則，但現有保單將保持原先的契約和理賠原則，不受新制度的影響。換句話說，這一改革不會影響到現有的舊保單。
這一消息公開後，保險通路迅速湧現出一波購買副本理賠保單的潮流，多家壽險公司如保誠、台壽紛紛下架相關產品。台新人壽也在通知保經代通路中宣布，將限制新保單核保規定，只能當「第一家」，成為第6家調整規定的公司。目前市場上僅有安聯及台銀人壽接受醫療收據副本理賠，一旦它們也跟進停售或更改投保條件，副本理賠將面臨絕跡。各家保險公司對於實支型保單的「內規」普遍是：只接受「一正本、一自負額」，這意味著保戶如果已經購買了一張正本理賠和一張有自負額的實支實付住院醫療險，就無法再購買任何實支型保單，包括「正本理賠」的保單。
更令人擔憂的是，如果金管會堅持「不溯及既往」的原則，未來實支型醫療險市場可能出現許多問題和混亂，需要政府官員的智慧來應對。在提出最佳改革方向之前，我們首先需要釐清為什麼需要改革實支型住院醫療險。總體來說，有兩個主要原因：首先，現在和未來的醫療費用將不斷增加，相關保單的虧損率持續上升（據報導，有些保險公司的損失率接近7成）。
其次，現有的實支型保單內容早已過時，例如最近爭議不斷的「門診費用不理賠」等，已經嚴重不符合大眾的實際需求和期望。
然而，根據報導，金管會的「不溯及既往」政策可能導致以下兩個問題：
首先，如果新、舊保單都採取金管會的「損失分攤機制」，問題在於一些大型公司只接受「正本」理賠，並且只願意當「第一家」。這意味著，如果過去保戶購買了這些公司的保單，新制度下其他公司將無法接受他們的申請，因為只有「正本理賠」的保單才會被接受。這可能會讓保戶在理賠時陷入困境。
其次，據了解，在民國107、108年間，一些保險公司之所以能夠推出「可副本理賠」的實支型住院醫療險，是因為監管機構默許，而不是明確的行政命令。然而，即使未來法規「不溯及既往」，過去銷售「可副本理賠」的公司，特別是損失率超高的公司，在「舊保單仍然有效」的情況下，仍然難以解決損失問題。
鑑於以上兩大問題，一些業者建議：
首先，全面回歸「只能以正本申請理賠」的「損害填補原則」，對於過去買到副本理賠的保戶，保險公司應該退還相應的保費。
其次，對於過去銷售「理賠只限正本」的保險公司，監管機構可以要求它們修改契約，並加入所有新、舊保單的「損失分攤機制」。
新制保單理賠可採用「均分法」，相對較為簡便，儘管「按投保比例分攤法」可能更公平，但由於各家保險公司的保額和內容不同，「均分法」可能更容易實施。
然而，業者也表示，金管會需要明確制定「損失分攤機制」的遊戲規則，並且考慮如何處理不同保險公司的保單。目前，各家保險公司推出的實支型住院醫療險保額和內容差異巨大，因此「均分法」可能更簡單實施，但投保限額較低的公司可能不滿意。
總之，實支型住院醫療險的改革對於民眾和保險業都有重要意義，需要謹慎思考和合理解決，以確保健康保障制度的可持續性和公平性。未來的發展也需要關注健保制度的改革和更新，以滿足民眾不斷變化的需求。
